Le ciclotimie, i disturbi dell’umore bipolare, la psicosi maniaco depressiva
Per molto tempo i disturbi maniaco depressivi sono stati definiti ciclotimie, quadri psicopatologici gravi associati ad alterazioni cicliche del tono dell’umore.
L’andamento clinico di queste condizioni patologiche della mente risultava caratterizzato dalla specifica alternanza di periodi di scompenso psichico e periodi di assenza dei sintomi.
La diagnosi di ciclotimia è stata associata sin dall’inizio delle sue categorizzazioni ad una migliore prognosi rispetto ad altre malattie psicotiche croniche come la schizofrenia.
Nelle ciclotimie era prevista l’eventualità di una dimissione dall’ospedale psichiatrico (manicomio) durante le fasi di compenso psichico del paziente, diversamente dalle indicazioni prognostiche previste rispetto alle patologie schizofreniche croniche.
La storica distinzione tra schizofrenia e ciclotimia ha permesso di poter differenziare le due diagnosi e di poter indirizzare le cure con maggiore specificità.
Le patologie ciclotimiche sono state nel tempo integrate nella categoria dei disturbi dell’umore bipolare (manuale diagnostico delle malattie mentali, DSM) ed oggi per disturbo ciclotimico si intende una precisa condizione patologica della mente in cui si verifica l’alternarsi di quadri depressivi e quadri positivi dell’umore (ipertimismo) con caratteristiche di stagionalità e con lieve impatto sulla qualità della vita di un individuo.
Al giorno d’oggi, i soggetti affetti da disturbo dell’umore bipolare sono curati per lo più a livello ambulatoriale e possono necessitare di periodi di ricovero ospedaliero per la cura degli scompensi psichici di natura maniacale o di natura depressiva grave.
L’umore
Per comprendere cosa succede nella mente durante lo svolgersi delle patologie maniaco depressive, è giusto definire in primo luogo cosa è l’umore di un individuo.
Per umore si intende generalmente lo stato d’animo di una persona.
Si può definire come quel binario della mente su cui scorrono e si articolano i pensieri e le percezioni del corpo.
La psicopatologia classica di Schneider distingue l’umore in termini di fondo e sfondo.
Per fondo si intende lo stato d’animo profondo di ogni individuo, è legato intimamente al temperamento proprio di ogni persona e risulta costante nel tempo.
Lo sfondo corrisponde diversamente alle variazioni temporanee dello stato d’animo che possono avvenire come conseguenza dell’adattamento di una persona alla realtà esterna.
Lo sfondo è variabile e risente dei fattori ambientali e delle esperienze vissute dal soggetto.
In altre parole, possiamo individuare un costante atteggiamento alla vita proprio di ogni essere umano (fondo) ed esistono umori temporanei, stati d’animo che si modificano in base alle interazioni con l’ambiente esterno (sfondo).
L’umore di ognuno è soggetto a lievi oscillazioni continue, variazioni fisiologiche che si verificano nella normalità di tutti gli esseri umani.
Quando l’umore segue una linea tendenzialmente negativa, il pensiero ed il comportamento assumono caratteristiche depressive.
Al contrario quando l’umore segue una tendenza positiva si spinge verso l’iperattivazione psico fisica e l’euforia.
lo stato d’animo negativo, la depressione
L’umore negativo è associato a stati d’animo molteplici che vanno dalla semplice demoralizzazione alla tristezza profonda e depressiva.
Condizioni di tristezza reattiva ad eventi come il lutto fanno parte di normali e fisiologiche variazioni del tono dell’umore in senso negativo.
L’umore gravemente depresso è il sintomo principale della depressione maggiore ricorrente (DDM-R) e della depressione nel contesto dei disturbi bipolari (DB).
il quadro clinico delle condizioni di depressione maggiore ricorrente (DDM-R) manifesta caratteristiche stabili e di solito poco variabili.
La depressione nel disturbo bipolare può manifestarsi con modalità atipiche e molto diverse dai quadri depressivi unipolari.
Alcuni elementi psicopatologici legati agli stati ipomaniacali possono esprimersi all’interno di un quadro psichico prevalentemente negativo (stati misti maniaco depressivi).
I sintomi depressivi possono essere estremamente variabili nel contesto dei disturbi dello spettro bipolare.
L’espansione del tono dell’umore, l’ipomania e l’episodio maniacale
Per espansione del tono dell’umore si intende una variazione in senso positivo dello stato d’animo di un individuo.
Stati temporanei di espansione del tono dell’umore risultano fisiologici in tutte le persone.
Risultati di successo o semplici realizzazioni personali inducono normalmente uno stato mentale caratterizzato da attivazione psicofisica, euforia ed alta percezione di sé stessi.
L’utilizzo di sostanze stupefacenti e l’alcool inducono altresì stati temporanei di espansione del tono dell’umore.
Per distinguere tra le diverse circostanze si fa riferimento alle categorizzazioni internazionali del manuale diagnostico delle malattie mentali (DSM).
Lo stato ipomaniacale o ipomania, rappresenta una condizione mentale patologica nella quale sono gravemente espressi i sintomi dell’espansione del tono dell’umore.
Il criterio temporale distingue tra situazioni di alterazione temporanea del tono dell’umore (fattori fisiologici, utilizzo di sostanze) e condizioni in cui i sintomi tendono a cronicizzare nel corso delle settimane.
La fase ipomaniacale nel contesto dei disturbi dello spettro bipolare dura dal punto di vista clinico da settimane a mesi.
La sintomatologia può essere scatenata da fattori come l’utilizzo di sostanze stupefacenti o l’assunzione di particolari farmaci.
Quando i sintomi persistono stabilmente per lunghi periodi di tempo, è di solito presente una predisposizione o una suscettibilità della mente allo sviluppo di questo tipo di patologie (disturbi dello spettro bipolare).
L’ipomania è descritta dal DSM attraverso criteri ben precisi.
Il soggetto manifesta un’alterazione patologica del tono dell’umore in senso positivo ed esprime in linea generale un atteggiamento euforico o diversamente un atteggiamento disforico (rabbioso).
È presente una complessiva attivazione ideo-comportamentale patologica.
La mente ed il corpo seguono una direzione lineare comune e tendono ad accendersi simultaneamente, ciò si esprime con un incremento aberrante dell’attività psichica e motoria di un individuo.
Il corso del pensiero appare accelerato e l’organismo non necessita di riposo (insonnia).
Il pensiero è spesso caratterizzato da contenuti ideici grandiosi, megalomanici, talvolta non razionali e non coerenti con la realtà (ideazione delirante di grandezza).
Da punto di vista psicologico, il soggetto affetto da ipomania esprime sovente in forma estrema caratteristiche abnormi del proprio carattere.
È presente un cambiamento oggettivo nell’individuo e ciò viene per lo più riconosciuto dalle persone vicine o dai parenti.
Il soggetto che vive uno stato ipomaniacale non è per lo più in grado di comprendere i cambiamenti che avvengono nella propria psiche e nel proprio comportamento (assenza di consapevolezza di malattia).
L’individuo in questi casi tende a percepire una normalità nello svolgersi proprio funzionamento mentale.
Dal punto di vista psicologico, vengono utilizzati i meccanismi di difesa primitivi, come la negazione e la proiezione in luogo di meccanismi di difesa maturi come la razionalizzazione.
L’individuo può in questo modo esprimere tratti infantili ed immaturi rispetto all’età ed al ruolo sociale posseduto.
È evidente un cambiamento nell’approccio razionale alla risoluzione dei problemi.
Nell’ipomania l’individuo risulta cambiato rispetto alle sue consuetudini.
Alcuni lati del carattere, come già accennato, possono essere estremizzati.
Emergono maggiormente tratti di carattere istrionico e borderline.
Un soggetto, talora timido nell’agire in precedenza, può esprimere diversamente atteggiamenti teatrali e tende ad essere protagonista delle situazioni che si svolgono in sua presenza.
Il carattere risulta maggiormente egocentrico e trasgressivo.
Il soggetto affetto da ipomania ha difficoltà a contenere gli impulsi libidici e pertanto il suo comportamento può apparire iper-sessualizzato.
L’attivazione della mente porta in generale all’esasperazione abnorme dei tratti della personalità di un individuo.
Oltre ad un’attivazione della sessualità, possono essere manifesti tutti quei comportamenti che vanno incontro alla ricerca del piacere ed alla soddisfazione immediata (abuso di alcool, tabacco e di sostanze stupefacenti), acquisti di beni costosi e sproporzionati per l’individuo (macchine, gioielli etc.).
Nelle patologie maniaco depressive il soggetto può compiere scelte clamorose e poco ragionevoli.
Un rapporto di coppia stabile, ad esempio, può essere messo completamente in dubbio e possono verificarsi notevoli cambiamenti nello stile di vita della persona.
Un individuo durante uno stato ipomaniacale può decidere di lasciare il lavoro che svolge per dedicarsi ad un altro tipo di attività che non ha un valore razionale obbiettivo.
L’ego di un soggetto appare iper-espresso e guida lo svolgersi di tutta l’attività mentale sulla spinta di una percezione megalomanica ed egocentrica della realtà.
In questo senso, possono essere compiute spese non ragionate (spese pazze) e talvolta fuori da una logica.
L’individuo non sempre è in grado di manifestare razionalità e può agire comportamenti sconnessi ed inappropriati.
L’umore negli stati ipomaniacali può risultare sostanzialmente euforico o disforico.
Per euforia intendiamo uno stato di variazione positiva del tono dell’umore, con attivazione psicofisica e percezione di benessere individuale.
I contenuti delle idee in questi casi sono normalmente collegati a tematiche positive della mente.
La disforia diversamente corrisponde ad uno stato di attivazione psichica nel quale i contenuti del pensiero sono negativi e sono per lo più legati ad una percezione della realtà vissuta in chiave paranoica o depressiva.
Entrambe le modalità psicopatologiche vengono espresse clinicamente e delineano precise caratteristiche individuali nella manifestazione dei sintomi.
La componente di attivazione psicofisica è una delle caratteristiche principali dell’ipomania.
L’accelerazione del flusso delle idee insieme all’attivazione dell’organismo descrivono un quadro di generale iperattivazione ideo-comportamentale.
È descritta di solito una drastica riduzione delle ore di sonno (insonnia) legata al minor fabbisogno di riposo ed al ridotto senso di stanchezza.
Lo stato ipomaniacale si riscontra clinicamente nella categorizzazione dei disturbi dell’umore bipolare (DSM-5), in particolare nel BD tipo II.
Le fasi maniacali sono drammaticamente più gravi dell’ipomania.
I sintomi risultano esplosivi, intensi e duraturi ed il soggetto può perdere totalmente il senno e giungere a compiere azioni abnormi ed estreme.
Durante uno stato maniacale può essere persa la capacità di autodeterminarsi di un individuo, il quale finisce per diventare inconsapevole delle proprie azioni.
La percezione delirante della realtà determina così l’agire ed il comportamento di una persona.
La mania è uno dei fenomeni psichici più gravi nel contesto dei disturbi psicotici della mente.
La fase maniacale è caratteristica e patognomonica del disturbo bipolare di tipo I ed è il sintomo principale determinante la diagnosi di queste patologie mentali.
Le alterazioni psichiche e comportamentali in atto durante gli stati maniacali possono essere talmente invalidanti e fuori dal controllo razionale da necessitare il ricovero e le cure ospedaliere.
La durata dell’episodio maniacale si protrae nel tempo (6 mesi, 1 anno) soprattutto se non trattata farmacologicamente.
Lo stato maniacale è talora associato ai sintomi delle psicosi in generale, per cui possono essere manifeste idee deliranti persecutorie non molto diverse dalla clinica delle schizofrenie paranoidee.
Il delirio quando manifesto è spesso coerente con lo stato d’animo percepito dal soggetto e può assumere caratteristiche di grandezza e megalomania negli stati euforici, e negli stati disforici può assumere maggiormente le caratteristiche dell’ideazione paranoidea e depressiva.
Nei disturbi dello spettro bipolare, l’intensità dei sintomi e la loro modalità di espressione determinano la diagnosi e l’indicazione alle cure.
Il disturbo bipolare, la psicosi maniaco depressiva
Il manuale diagnostico delle malattie mentali (DSM) divide i disturbi dello spettro bipolare in due principali categorie, il disturbo bipolare di tipo 1 (BD-1) ed il disturbo bipolare di tipo 2 (BD-2).
La differenza tra le due tipologie di disturbo bipolare è essenzialmente legata alle caratteristiche specifiche dell’espressione dei sintomi ed alla loro intensità.
In generale la diagnosi dei BD prevede il riscontro clinico di alternanza tra periodi di scompenso psichico (cicli mania-depressione; depressione-mania) e periodi di assenza dei sintomi e stabilità psicopatologica (fasi intercritiche).
Il BD-1 è descritto di solito come più grave ed invalidante rispetto al BD-2 anche se risulta più riconoscibile a livello clinico ed ha di conseguenza un accesso maggiore alle cure rispetto al BD-2.
Nei disturbi bipolari sono storicamente riconosciuti andamenti ciclici della manifestazione dei sintomi.
Sono descritti in linea generale cicli depressione-mania- fase intercritica e cicli mania-depressione-fase intercritica.
Nel BD-1 diversamente dal BD-2, possono essere espressi sintomi psicotici gravi legati ad alterazioni del pensiero e della percezione.
La mania e d’altro lato la depressione, possono essere associate anche al manifestarsi di idee deliranti in senso persecutorio.
L’intuizione ed il convincimento delirante sono alimentati dagli stati di alterazione dell’umore e danno spesso luogo alla strutturazione di deliri congrui allo stato d’animo percepito dal soggetto.
Il disturbo bipolare di tipo 2 è descritto come meno grave nelle manifestazioni cliniche ma tendente facilmente alla cronicizzazione ed è soggetto alla mancanza di cure appropriate.
I quadri clinici del BD-2 risultano più sfumati rispetto al BD-1 e spesso più difficili nella loro interpretazione.
I sintomi sono spesso sottovalutati e non sempre inducono il soggetto ad aderire alle terapie.
Nei disturbi dello spettro bipolare i soggetti risultano cambiati nel comportamento e nelle loro abitudini.
Come detto, alcuni lati soggettivi del carattere possono essere estremizzati e molto spesso questo cambiamento non viene riconosciuto dall’individuo stesso.
Sia il DB-1 che il DB-2 vengono trattati attraverso approcci terapeutici farmacologici associati al supporto psicoterapeutico.
Nel DB-1 si rende talvolta necessario il ricovero in ambiente ospedaliero per effettuare le cure specifiche.
Non è sempre presente una piena consapevolezza del disturbo.
Questo fattore risulta determinante nell’aderenza alle terapie da parte del paziente (compliance).
Quando le cure vengono intraprese e mantenute con una certa costanza, il rischio di scompenso psicopatologico si riduce proporzionalmente come anche l’ospedalizzazione e la cronicizzazione stessa del disturbo.
Un’attenzione particolare ai sintomi ed all’assunzione di terapie specifiche previene gli scompensi psichici e stabilizza di norma la patologia bipolare.
La terapia farmacologica modifica in senso positivo la prognosi dei disturbi bipolari e riduce il rischio d’insorgenza di episodi di scompenso psichico (depressione e mania) nel tempo e le loro conseguenze relative nella vita del paziente.
Le indicazioni terapeutiche sono rivolte in generale all’utilizzo di farmaci antipsicotici (AP), farmaci stabilizzanti l’umore (litio, antiepilettici) e benzodiazepine (BDZ).
Il ripristino del ritmo sonno-veglia risulta fondamentale nella cura dei disturbi dello spettro bipolare.
È controverso l’utilizzo di farmaci antidepressivi (AD) perché può peggiorare complessivamente il disturbo e favorire il comportamento suicidario.
Non è comunque esclusa la somministrazione di questa categoria di farmaci nel disturbo bipolare, soprattutto quando associati a dosi terapeutiche di farmaci stabilizzanti dell’umore.
Stati misti maniaco depressivi
Alcuni quadri psichici che si manifestano nel contesto della patologia bipolare non rientrano all’interno di una definizione diagnostica precisa di mania o di depressione.
Possono manifestarsi sindromi complesse in cui vengono espressi nello stesso momento sia sintomi di natura maniacale che sintomi di natura depressiva (stati misti maniaco-depressivi).
Possono emergere quadri clinici molto diversi tra loro composti da varie combinazioni di sintomi.
In passato, nelle precedenti edizioni del DSM, l’episodio dell’umore a caratteristiche miste maniaco-depressive era contemplato e definito in termini diagnostici.
Nella recente categorizzazione del DSM-5, lo stato misto maniaco-depressivo è descritto nel contesto della clinica del disturbo bipolare e non rappresenta più una precisa entità psicopatologica a sé stante.
Lo stato misto può presentare caratteristiche estremamente diverse che variano a seconda dell’espressione dei sintomi.
Stati maniacali possono essere sporcati da complessi quadri depressivi, e di contro stati depressivi possono presentare caratteristiche contro-polari, maniacali o ipomaniacali.
Queste situazioni sono molto delicate e difficili nella loro gestione clinica.
È descritto un incremento significativo del comportamento suicidario durante gli stati misti maniaco-depressivi.
La terapia farmacologica è indicata come anche il supporto psicologico.
È fondamentale il sostegno dei familiari e della rete sociale dell’individuo.
Il disturbo ciclotimico
Come già descritto in precedenza, il termine ciclotimia oggi si riferisce ad un preciso disturbo dell’umore caratterizzato dall’alternarsi di stati depressivi ed ipomaniacali lievi che assumono caratteristiche di ciclicità (disturbo ciclotimico).
In altre parole, può essere presente una certa ritmicità o stagionalità nell’espressione dei sintomi dell’umore.
Possono manifestarsi quadri depressivi o al contrario quadri ipertimici in particolari e specifici periodi dell’anno.
Il disturbo si presenta come ripetitivo e risente fortemente dei fattori ambientali e delle esperienze della vita di un soggetto.
In generale l’inverno e l’autunno sono stagioni che suscitano maggiormente il manifestarsi dei sintomi depressivi e la primavera e l’estate sono associate ad un maggiore risveglio psichico (fasi ipertimiche).
L’andamento clinico del disturbo risulta caratteristico ed è associato ad una prognosi decisamente migliore rispetto al disturbo bipolare.
L’intensità dei sintomi è fortemente ridotta rispetto alla clinica del disturbo bipolare così come la necessità di cure specifiche ed a lungo termine.
Nel disturbo ciclotimico è indicato il trattamento farmacologico ed il sostegno psicoterapeutico.
Depressione atipica
Alcune condizioni depressive risultano peculiari e manifestano caratteristiche diverse rispetto ai quadri sindromici classici della depressione maggiore.
L’individuo, diversamente rispetto agli stati depressivi unipolari, esprime sintomi da rallentamento psicomotorio e può risultare fortemente distaccato dalle proprie emozioni.
Rispetto ai quadri depressivi classici, l‘individuo manifesta una maggiore tendenza all’ipersonnia, un aumento patologico della necessità di dormire nel contesto di un generale rallentamento ideo-motorio.
La tendenza all’iperfagia è un altro fenomeno descritto nella depressione atipica e questo dato è in contrasto rispetto alla diagnosi di depressione classica dove di solito sono manifesti dimagrimento e riduzione dell’appetito (iporessia).
I sintomi della depressione atipica possono far parte di un quadro psicopatologico unicamente depressivo ma possono anche essere l’espressione di un disturbo più complesso.
I quadri atipici di depressione sono associati con alta frequenza alla diagnosi dei disturbi dell’umore bipolare.
I sintomi della depressione atipica sono simili e talvolta sovrapponibili ai sintomi delle fasi depressive o degli stati misti maniaco-depressivi del disturbo bipolare (BD).
È fondamentale una corretta diagnosi differenziale per poter indirizzare in maniera appropriata le cure.
La depressione atipica viene trattata similmente al disturbo depressivo maggiore classico (DDM-R) e beneficia della terapia farmacologica antidepressiva e della psicoterapia ad indirizzo psicodinamico.
Categorizzazioni alternative del disturbo bipolare, l’ipotesi di Akiskal.
Il manuale diagnostico delle malattie mentali (DSM) divide i disturbi dell’umore in depressione maggiore, disturbo bipolare e disturbo ciclotimico.
Negli anni sono state proposte diverse categorizzazioni diagnostiche alternative dei disturbi dell’umore bipolare.
È interessante la teorizzazione dei disturbi dello spettro bipolare secondo il gruppo di studio del prof. Akiskal dell’Università di San Diego, California.
Viene definito uno spettro clinico di patologia bipolare nel quale si possono descrivere numerosi quadri sindromici diversi.
Viene proposta una nuova categorizzazione nel cui contesto vengono considerate sia le forme principali di espressione clinica del disturbo bipolare (DB-1, BD-2) sia forme cliniche con caratteristiche intermedie e peculiari.
La categorizzazione proposta dal gruppo del Prof. Akiskal definisce sette forme di disturbo dell’umore bipolare.
BD-1 (depressione-mania), BD-1 e ½ (depressione-ipomania protratta); BD-2 (depressione-ipomania); BD-2 e ½ (depressione ciclotimica); BD-3 (ipomania farmacologica); BD-3 e ½ (bipolarismo associato all’uso di sostanze stupefacenti); BD-4 (depressione e comportamento ipertimico).
Ogni forma descritta corrisponde ad una diversa condizione patologica dell’umore in cui sono espresse varie combinazioni di sintomi del disturbo bipolare classico.
In base all’intensità ed alle caratteristiche dei quadri psicopatologici vengono delineate le diverse forme di patologia bipolare.
Al di là delle possibili definizioni, la diagnosi dei disturbi dello spettro bipolare deve tener conto sia dei sintomi strettamente legati allo stato d’animo (umore), sia di un effettivo cambiamento nel modo di agire e nel carattere di un individuo.
La consapevolezza di malattia nei soggetti affetti da disturbi dello spettro bipolare risulta scarsa.
La possibilità di comprendere la propria patologia si limita spesso ai momenti di stabilità psicopatologica (fasi inter-critiche) tra gli episodi dell’umore.
L’individuo che sviluppa i sintomi di un disturbo dello spettro dell’umore bipolare necessita di essere seguito nel tempo e di poter accedere ai trattamenti farmacologici specifici ed ai ricoveri ospedalieri durante le fasi di grave scompenso psichico.